Direktionen indstiller, at årsberetningenfra Patientombuddet godkendes med bemærkning om, at den ikke har givetanledning til iværksættelse af initiativer.

Administrationenvurderer, at håndteringen af utilsigtede hændelser i 2015 har fulgt de gældenderetningslinjer og der er stor fokus på læringsperspektivet.

Administrationenvurderer endvidere, at fokusområderne i 2015 har medvirket til at medarbejdernehar stor opmærksomhed på utilsigtede hændelser og de omsætter fokusområdernetil konkrete udviklingsarbejde.

Detdaglige og kontinuerlige udviklingsarbejde med patientsikkerhedsindsatsenmedfører øget refleksion og læring til gavn for patientsikkerheden både ikommunen og nationalt.

Administrationenvurderer, at det arbejde der foregår med utilsigtede hændelser ilæringsperspektivet spænder bredt og har positiv effekt. Administrationenvurderer derfor, der ikke er behov for at iværksætte yderligere initiativer.

Ingenbevillingsmæssige konsekvenser.

Tilhøring i Ældrerådet og Handicaprådet.

Ijuli 2016 udgav det tidligere Patientombuddet, Styrelsen for Patientsikkerhed årsberetningfor 2015.(bilag 1)

Styrelsenfor Patientsikkerhed er etableret i 2015 efter en fusion af Patientombuddet ogSundhedsstyrelsens embedslægeinstitutioner, og arbejder for at det skal væretrygt at være patient i Danmark.

Enstor del af årsberetningen vedrører arbejdet i regionerne, og det er aleneafsnit 3 Læring i årsberetningen, som vedrører den kommunale indsats. Afsnittetindeholder rapportering af utilsigtede hændelser, samt de læringsaktiviteterder igangsættes på baggrund heraf.

I patientsikkerhedsloven(LOV nr 429 af 10/06/2003) defineres en utilsigtet hændelse, som en begivenhed,der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Hændelsen har været– eller kan blive skadevoldende (nær-hændelser). Hændelsen giver typisk enoplevelse af at ”Det burde ikke være sket” – ”Det kunne være gjort bedre” –”Det her var tæt på at gå galt”

Utilsigtedehændelser skal indberettes til sundhedsvæsenets rapporteringssystem, DanskPatientsikkerhedsdatabase (DPSD). Indberetningen kan foretages af personale,patienter og pårørende.

Forkommunernes vedkommende drejer det sig eks. om hændelser på plejecentre, i hjemmeplejen,sygeplejen, sociale botilbud og, træning.

Rapporteringenbidrager til kvalitetsudvikling i det sundhedsfaglige felt og hermed forbedretpatientsikkerhed. Rapportering af utilsigtede hændelser er ikke en klagevej.

Databasengiver kommunen et datagrundlag om patientsikkerhedsmæssige problemstillingersom løbende vil blive brugt til kommunal og lokal opmærksomhed på læring,forbedring og udviklingsmæssige tiltag.

Indberetning af utilsigtede hændelser
På landsplan blev der i 2015 i alt rapporteret 183.445utilsigtede hændelser, det var 8.145 flere end 2014. Stigningen skyldes primærtflere rapporter fra kommunerne.  

IRingsted Kommune blev der i 2015 indberettet 1.210 hændelser, det var 64 færreend i 2014. Alle indberettede hændelser er gennemgået og drøftet med henblikpå, at skabe sikre arbejdsgange. 

Iforbindelse med rapporteringen af den utilsigtede hændelse, skalalvorlighedsgraden beskrives. Beskrivelsen tager udgangspunkt i den skade der ersket for borgeren, og ikke hvad der potentielt kunne være sket.

Derer 5 alvorlighedsgrader

• Ingen skade
• Mild: Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats.
• Moderat: Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats
• Alvorlig: Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling
• Død 

Nedenstående er en opgørelsen for kommunen over antalaf hændelser og alvorlighedsgrad for 2014 og 2015.

Opgørelsenviser at størstedelen af indberetningerne ikke har medført skade, samt at derer sket et fald i antallet af alvorlige hændelser. Der er meget stor forskel påde 6 alvorlige hændelser der har været i kommunen. Hændelserne er fejl iforbindelse med:

• Medicinadministration, herunder insulingivning
• Fald på et badeværelse
• Manglende tømning af kateder
• Håndtering af tryksår. 

Derarbejdes med alle utilsigtede hændelser i et læringsperspektiv, hvor formåleter at forbedre systemer og arbejdsgange. I 2015 har der i kommunen været etsærligt fokus på følgende områder:

• Faste månedsrapport med beskrivelse af institutionens indrapporterede utilsigtede hændelser 
• Styrkelse af medicinadministrationsarbejdsgange
• Styrkelse af det tværsektorielle samarbejde
• Vidensdeling på tværs af institutioner og centre i kommunen, samt i Region Sjælland
• Løbende dialog og refleksion mellem ledere og medarbejdere
• Løbende kompetenceudvikling af medarbejdere og struktureret arbejdsgange
• Let adgang til indberetning af utilsigtede hændelser

RingstedKommune har redegjort for det lokale patientsikkerhedsarbejde til det tidligerePatientombuddet for året 2015. Ledere og mellemledere af institutioner i Social-og sundheds centret har biddraget til årsberetningen På baggrund af det arbejdeder foregår løbende i læringsperspektivet, har det ikke givet anledning til ativærksætte nye initiativer.

Sagsgang

BY=Byråd,ØK=Økonomiudvalg, ÆGU=Ældre- og Genoptræningsudvalg, PBU=Plan- og Boligudvalg,KMU=Klima- og Miljøudvalg, BUU=Børne- og Undervisningsudvalg, KTU=Kultur- ogTrivselsudvalg, SAMU=Social- og Arbejdsmarkedsudvalg

I henhold til Lov omklage- og erstatningsadgang § 12, stk. 5 skal Byrådet seneste 6 måneder efteroffentliggørelsen af årsberetningen, indberette om denne har givet anledningtil iværksættelse af initiativer.

Anbefales godkendt med bemærkning om,at Byrådet på mødet den 6. februar 2017 skal tage stilling til en tids- ogprocesplan samt Styregruppens eventuelle opgaver i det videre forløb

Anbefalesgodkendt efter afstemning.

TorbenLollike stemte imod med den begrundelse, at styregruppen for sundhedscenteret -og dermed det politiske niveau - ikke har været involveret i beslutningen om ativærksætte og sætte retning for de initiativer, der er nævnt i sagen.

Ej til stede: Timo Jensen og Kisser Franciska Lehnert

Tagettil efterretning

Ej til stede: Kisser Franciska Lehnert og Pia Fussing(suppleant Lis Frederiksen)