Sagsgang

BY=Byråd,ØK=Økonomiudvalg, ÆGU=Ældre- og Genoptræningsudvalg, PBU=Plan- og Boligudvalg,KMU=Klima- og Miljøudvalg, BUU=Børne- og Undervisningsudvalg, KTU=Kultur- ogTrivselsudvalg, SAMU=Social- og Arbejdsmarkedsudvalg

Ihenhold til lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 12,stk. 5 skal Byrådet senest 6 måneder efter Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggørelseaf årsrapporten indberette, om denne har givet anledning til iværksættelse afinitiativer.

Iseptember 2017 offentliggjorde Styrelsen for Patientsikkerhed, Årsberetning2016 fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (bilag 1).

Styrelsenfor Patientsikkerhed består af Patientombuddet og Sundhedsstyrelsensembedslægeinstitutioner, som arbejder for, at det skal være trygt at værepatient i Danmark.

Patientsikkerhedslovnr. 913 af 13. juli 2010 definerer, at utilsigtede hændelser er kendte ellerukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten harskadet eller kunnet have haft skadet patienten, men forinden blev afværgeteller ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. En utilsigtet hændelseomfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfagligvirksomhed.

Utilsigtedehændelser skal indberettes til sundhedsvæsenets rapporteringssystem, DanskPatientsikkerhedsdatabase (DPSD). Indberetningen kan foretages af personale,patienter og pårørende.

Forkommunernes vedkommende drejer det sig f.eks. om hændelser på plejecentre, ihjemmeplejen, sygeplejen, sociale botilbud og træning.

Rapporteringenaf utilsigtede hændelser bidrager til kvalitetsudvikling i det sundhedsfagligefelt og hermed forbedret patientsikkerhed.

Indberetningaf utilsigtede hændelser

Pålandsplan blev der i 2016 i alt rapporteret 189.467 utilsigtede hændelser. Detvar 6.022 flere end i 2015. Stigningen skyldes primært flere indberetninger afutilsigtede hændelser fra kommunerne.  

IRingsted Kommune blev der i 2016 indberettet 1.085 hændelser, det var 134 færreend i 2015. Alle indberettede hændelser er gennemgået og drøftet iHjemmeplejen, Aleris Omsorg, Sygeplejen, på Plejecentrene, Træningsenheden,Sociale Botilbud og i Socialpsykiatrien, med henblik på at skabe sikrearbejdsgange.  

Iforbindelse med rapporteringen af den utilsigtede hændelse skal graden afalvorlighed beskrives. Beskrivelsen tager udgangspunkt i, hvor alvorlighændelsen faktuelt var for borgeren.

Idenne tabel ses definitionerne for alvorlighedsgraderne.

Nedenstående er opgørelsen for Ringsted Kommune overantallet af utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrad for 2015 og 2016.

Opgørelsenviser, at størstedelen af indberetningerne ikke har medført skade, samt at derfortsat er fald i antallet af moderate og alvorlige hændelser og ingen meddødelig udgang. De 2 alvorlige hændelser, der har været i kommunen, er fejl iforbindelse med:

• Manglende refleksion og måling af blodsukker. Her blev borgeren akut indlagt og fik stabiliseret sit blodsukker og fik ændret sin insulindosering.
• Borger havde nægtet at indtage sin ordinerede medicin. Her blev borgeren akut indlagt på Psykiatrisk afdeling, og gennem langt behandlingsforløb, motiveret til at tage ny medicin.

De 34Moderate hændelser har primær været fejl i forbindelse med medicin ogsektorovergang, som ved udskrivelser fra sygehusene. Dette har krævetopfølgning på borgerens ordineret medicin og kontakt til egen læge, samt i fåtilfælde betydet midlertidige ændringer i hjælpen.

IRingsted Kommune arbejdes der med alle utilsigtede hændelser i etlæringsperspektiv, hvor formålet er at forbedre systemer og arbejdsgange. I2016 har der været et særligt fokus på følgende områder:

• Udarbejdelse af pjece, der sammenfatter informationer til medarbejdere og borgere og pårørende, om indberetningsprocessen af utilsigtede hændelser.
• Pjecen præsenteres på uge/månedsmøder og for nye medarbejdere.
• Kommunen har haft inviteret embedslægeinitiationen og praktiserende læger til fællesmøde om håndtering af håndskøbsmedicin og naturlægemidler, hvor der blev udarbejdet fælles aftaler, som er indarbejdet i en instruks for medicinvejledning i kommunen.
• Der er udarbejdet og implementeret en ny og revideret instruks for medicinhåndtering.
• Løbende dialog og refleksion mellem ledere og medarbejdere omkring de indberettede utilsigtede hændelser.
• Kompetenceudvikling indenfor neurorehabilitering.
• Deltagelse i den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe.

RingstedKommune har redegjort for det lokale patientsikkerhedsarbejde til Styrelsen forPatientsikkerhed i foråret 2016.

Ingenbevillingsmæssige konsekvenser.

Administrationenvurderer, at håndteringen af utilsigtede hændelser i 2016 har fulgt de gældenderetningslinjer, og der fortsat er fokus på læringsperspektivet.

Administrationenvurderer endvidere, at fokusområderne i 2016 har medvirket til, at medarbejdernesammen med lederne, har stor opmærksomhed på utilsigtede hændelser og omsætterfokusområderne til konkrete handlinger og udviklingsarbejde.

Administrationenvurderer, at det arbejde, der foregår i forbindelse med blandt andet håndteringaf medicin og sektorovergange, at læringsperspektivet spænder bredt og at dethar haft en positiv effekt, idet der generel ses en faldende tendens i allekategorierne af indberettede utilsigtede hændelser, med i alt 134 færreindberetninger i 2016.

Administrationenvurderer derfor, der ikke er behov for at iværksætte yderligere initiativer.

Handicaprådethar ingen bemærkninger.

Anbefalesgodkendt.

Ej til stede: Inge Jørgensen

Anbefalesgodkendt

Anbefalesgodkendt

Ej til stede: Line Lynnerup og Kisser Franciska Lehnert

Anbefalesgodkendt

Ej til stede: Per Nørhave