Styrelsen for Patientsikkerhed har i juni 2020, udgivet Årsberetning 2019 fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. (Bilag 1)
Patientsikkerhedsloven (Lov nr. 913 af 13/07/2010) definerer, at utilsigtede hændelser er kendte eller ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som enten har skadet eller kunne have haft skadet patienten, men forinden blev afværget eller ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. En utilsigtede hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed.
Ifølge Sundhedsloven §§ 198 – 202 har alle sundhedsfaglige personer pligt til at rapportere utilsigtede hændelser til sundhedsvæsenets rapporteringssystem, Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Indberetningen kan foretages af personale, patienter og pårørende.
I kommunerne skal følgene utilsigtede hændelser rapporteres uanset alvorlighedsgrad:
- Medicinering
- Patientuheld, herunder fald og brandskade
- Infektion
- Sektorovergang
For kommunernes vedkommende drejer det sig f.eks. om utilsigtede hændelser på plejecentre, i hjemmeplejen, sygeplejen, socialpsykiatrien, sociale botilbud og træning.
Rapporteringen af utilsigtede hændelser skal bidrage til læring og kvalitetsudvikling i det sundhedsfaglige felt og hermed til forbedring af patientsikkerheden.
Indberetning af utilsigtede hændelser
Årsberetningen 2019 fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase viser, at der nationalt i 2019 blev rapporteret i alt 222.289 utilsigtede hændelser, hvor der i 2018 blev rapporteret 194.396. Stigningen skyldes primært en stigning i antallet af utilsigtede hændelser på det kommunale plan.
I beretningen oplyses det at sundhedsprofessionelle, stadig er mere flittige til at rapportere utilsigtede hændelser. Og at dette giver et godt grundlag for at arbejde videre med patientsikkerheden både nationalt og lokalt.
Der bliver fortsat rapporteret flest utilsigtede hændelser i forbindelse med fald og medicin, af regioner og kommuner.
I Ringsted Kommune blev der i 2019 indberettet 1.412 utilsigtede hændelser. (Bilag 2) Alle indberettede hændelser er gennemgået og drøftet i Hjemmeplejen, Sygeplejen, på Plejecentrene, Træningsenheden på KLC, Sociale Botilbud og i Socialpsykiatrien, med henblik på at skabe sikre arbejdsgange og øget patientsikkerheden.I forbindelse med rapporteringen af den utilsigtede hændelse skal graden af alvorligheden beskrives. Beskrivelsen tager udgangspunkt i, hvor alvorlig hændelsen faktuelt var for borgeren.
I denne tabel ses definitionerne for alvorlighedsgraderne.
Alvorlighed | Skade |
Ingen skade | Ingen skade |
Mild | Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats |
Moderat | Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats |
Alvorlig | Permanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling |
Dødelig | Dødelig udgang |
Nedenstående er opgørelsen for Ringsted Kommune over antallet af utilsigtet hændelser og alvorlighedsgrad fra 2017 til 2019.
År/alvorlighedsgrad | Ingen Skade | Mild | Moderat | Alvorlig | Dødelig | I alt |
2019 | 1146 | 229 | 34 | 3 | 0 | 1412 |
2018 | 890 | 202 | 32 | 4 | 0 | 1128 |
2017 | 843 | 207 | 28 | 2 | 0 | 1080 |
Opgørelsen viser, at der er blevet indberettet 284 flere utilsigtede hændelser i 2019 end i 2018, svarende til en stigning på 25 procent flere rapporteret hændelser. Og at størstedelen af indberetningerne ikke har medført skade, samt at der er en mindre stigning i antallet at moderate og en mindre fald i alvorlige hændelser og ingen med dødelige udgang.
Der har i 2019 været større fokus på utilsigtede hændelser, især i hjemmeplejen og sygeplejen, og det har bevirket at der er sket flere rapporteret hændelser, hvilket har med stigningen på de 25 procent at gøre.
Ved alvorlige hændelser, udarbejdes der altid hændelsesanalyse og en fremadrettet handleplan, som har til formål at medvirke til at afdække de bagvedliggende årsager til hændelsen.
De 3 rapporteret alvorlige hændelser i 2019 var fejl i forbindelse med:
- Borger fik stærkt cellegiftmedicin dagligt i stedet for som lægen havde ordineret kun 2 gange om ugen. Borger måtte indlægges akut og var indlagt igennem længere tid pga. forgiftningen, inden borgeren kunne udskrives. Denne borger blev udskrevet til genoptræning og mere varig hjælp.(Der er rapporteret 2 alvorlige på denne)
- Borger faldt uventet om til træning, og mistede bevidstheden og gik i kramper. Borger blev indlagt akut, og fik under indlæggelsen konstateret diagnosen epilepsi, som årsag til krampeanfaldene. Borger blev sat i livslang medicinsk behandling.
De 34 Moderate hændelser som er en lille stigning, har primær været utilsigtede hændelser i forbindelse med medicin og fald. Dette har krævet og kræver fortsat opfølgning på borgernes ordineret medicin, samt kontakt til læge og fokus fra lederne på læring til medarbejderne. I forbindelse med fald, er der udviklet en Formular til den elektroniske borgerjournal til tidlig opsporing med registrering og udredning af fald hos borgerne på plejecentrene.
Ringsted Kommune ligger under landsgennemsnittet, da vi samlet set har færre moderate og alvorlig hændelser og flest utilsigtede hændelser med ingen eller mild skade.I Ringsted Kommune arbejdes der med utilsigtede hændelser i et læringsperspektiv, hvor formålet er at forbedre arbejdsgange og systemer. I 2019 har der være særlig fokus på følgende områder:
- Løbende dialog og refleksion mellem ledere og medarbejderne omkring de indberettede utilsigtede hændelser.
- Introduktion og oplæring af 4 nye lokale ansvarlige behandlere af utilsigtede hændelser.
- Udarbejdelse af guideline til optimal kommunikation med borgeren i centrum, i samarbejde med de praktiserende læger.
- Påbegyndt implementering af de nye retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen om ”Korrekt håndtering af medicin” som udkom i november 2019.
- Deltagelse i Styrelsens for Patientsikkerheds temadage om ”Ældreplejen og medicinhåndtering”.
- Udvikling af faldformular til tidlig opsporing af fald, registrering og udredning af borgerne
- Bidrage med indsatser til Patientsikkerhedsrapporten fra sundhedsvæsnet i kommunerne.
- Bidrage til patientsikkerheden i Den tværsektorielle patientsikkerhedsarbejdsgruppe, regioner, almen praksis og kommuner.
I 2020 vil der fortsat blive arbejdet videre på ovennævnte fokusområder i Ringsted Kommune, for at sikre borgernes livskvalitet og patientsikkerheden. Endvidere skal der i 2020 implementeres en ny og mere simpel måde at rapportere utilsigtede hændelser på i kommunerne, som Styrelsen for Patientsikkerhed har udviklet. Hvor der vil blive sat særlig fokus på utilsigtede hændelser i kategorierne, ”Ingen skade” eller ”Mild skade”, når en borger er faldet eller når en borger ikke har fået sin medicin. Hovedformålet at øge den lokale læring i praksis og øge patientsikkerheden.
