Sagsgang:
| | BY | ØK | ÆGU | PBU | KMU | BUU | KFU | SAMU |
| Orientering | | | | | | | | X |
| Indstilling | | | | | | | | |
| Beslutning | | | | | | | | |
BY=Byråd, ØK=Økonomiudvalg, ÆGU=Ældre- og Genoptræningsudvalg, PBU=Plan- og Boligudvalg, KMU=Klima- og Miljøudvalg, BUU=Børne- og Undervisningsudvalg, KFU=Kultur- og Fritidsudvalg, SAMU=Social- og Arbejdsmarkedsudvalg
Botilbuddet Bengerds Huse har fået ført tilsyn af Styrelsen for Patientsikkerhed, som har medført, at et påbud, der blev udstedt i maj 2020, er blevet fastholdt. I denne sag orienteres om tilsynet.
Beskrivelse af sagen
Styrelsen for Patientsikkerhed gav i maj 2020 påbud til Bengerds Huse om at bringe konstaterede forhold i orden – primært forhold vedrørende medicinhåndtering og journalføring. I juni 2020 var Styrelsen for Patientsikkerhed på opfølgende tilsynsbesøg, og styrelsen har på baggrund heraf sendt endelig tilsynsrapport medio januar 2021. Rapporten vedlægges som bilag 1.
Styrelsen for Patientsikkerhed fører tilsyn efter Sundhedslovens § 213, og fører tilsyn med sundhedsforhold og den sundhedsfaglige virksomhed på behandlingssteder, herunder bl.a. plejecentre og botilbud. På baggrund af tilsynet kategoriseres behandlingsstederne efter, hvilken betydning tilsynets fund har for patientsikkerheden. Den mest kritiske kategorisering er ”Kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden” og den bedste kategorisering er ”Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden.
Styrelsen har ved dette tilsyn vurderet, at Bengerds Huse fortsat har forhold, der hører til kategorien ”Større problemer af betydning for patientsikkerheden”.
Styrelsen for Patientsikkerhed anerkender i rapporten, at Bengerds Huse har iværksat en række tiltag for at imødekomme de krav, der udløste påbud af 12. maj 2020. I tilsynsrapporten fra maj 2020 var udpeget 12 forhold (”målepunkter”), som ikke var opfyldt i hht. gældende lovgivning og de opstillede krav fra styrelsen. I tilsynsrapporten fra januar 2021 fremgår det, at syv af de 12 forhold er bragt i orden, herunder bl.a. at, personalet har opnået kendskab til og følger instruks for medicinhåndtering og instruks for patienters behov for behandling.
For at kunne ophæve påbuddet, skal der stadig ske forbedringer på fem målepunkter. De handler alle fem om at sikre fyldestgørende sundhedsfaglig dokumentation i den enkelte borgers journal – fx dokumentation om borgernes sygdomme og funktionsnedsættelser, aftaler med behandlingsansvarlig læge og information om, at borger har givet informeret samtykke til nuværende behandling.
Tilsynsrapporten fra januar 2021 handler om fund og observationer, der blev gjort i juni 2020. Siden da har Bengerds Huse arbejdet med at forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Der er gennemført sagsaudit for alle beboeres journaler, hvor det er ført kontrol med, om der er registreret de relevante oplysninger på 36 forskellige punkter, som er opstillet af Styrelsen for Patientsikkerhed. Kontrolskemaet er vedhæftet til orientering som bilag 2. Udfyldte skemaer for alle beboere er sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed, og i de journaler, hvor der blev konstateret manglende dokumentationen, har botilbuddet efterfølgende registreret de relevante oplysninger.
Et af de fem målepunkter om sundhedsdokumentation vedrører borgernes retssikkerhed, og handler om, at botilbuddet skal registrere, at borger har givet informeret samtykke til den igangværende behandling. For at komme videre med dette punkt, har Bengerds Huse i de relevante sager (ca. 30 stk.) kontaktet borgers egen læge og anmodet om lægens vurdering af, hvorvidt borgeren er habil til at give informeret samtykke. Lægerne har svaret, at de pga. covid-19-situationen ikke har mulighed for at afklare spørgsmålet inden for nærmeste fremtid. Bengerds Huse har derfor på nuværende tidspunkt vanskeligt ved at opfylde dette målepunkt.
Styrelsen for Patientsikkerhed har ikke på nuværende tidspunkt responderet på de indsendte sagsaudit (kontrolskemaerne). Der kan forventes endnu et opfølgende tilsynsbesøg fra styrelsen inden for de kommende måneder.
Inddragelse og høring
Til orientering i Handicaprådet.
Økonomi
Ingen bevillingsmæssige konsekvenser
Vurdering
Administrationen vurderer, at tilsynet fra Styrelsen for Patientsikkerhed har bidraget til at rette et relevant fokus på at sikre bedre kvalitet opgaveløsningen hos Bengerds Huse på det sundhedsfaglige område, ikke mindst i forhold til dokumentation og journalføring.
Administrationen vurderer, at Bengerds Huse arbejder målrettet og konstruktivt med de krav, som Styrelsen for Patientsikkerhed opstiller. Administrationen vurderer også, at der fortsat er grundlag for forbedring og at der er behov for kontinuerligt at have fokus på at fastholde og forbedre botilbuddets opgaveløsning på det sundhedsfaglige område.
Konsekvenser for Handicapområdet
Det kan have negative konsekvenser for borgere med handicap, at der er konstateret mangler i den sundhedsfaglige dokumentation på Bengerds Huse, da beboerne og deres pårørende skal kunne være trygge ved, at der ikke sker fejl eller mangler i deres medicin eller behandling. Det har omvendt en positiv konsekvens for samme borgergruppe, at der bliver rettet op på forholdene.
Indstilling
Direktionen indstiller, at orienteringen tages til efterretning.
