Styrelsen for Dansk Patientsikkerhed har udgivet Årsberetningen for 2017 fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. (Bilag 1)
Patientsikkerhedsloven (Lov nr. 913 af 13/07/2010) definerer, at utilsigtede hændelser er kendte eller ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som enten har skadet eller kunne have haft skadet patienten, men forinden blev afværget eller ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. En utilsigtede hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed.
Ifølge Sundhedsloven § § 198 - 202 har alle sundhedsfaglige personer pligt til at rapportere utilsigtede hændelser til sundhedsvæsenets rapporteringssystem, Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Indberetningen kan foretages af personale, patienter og pårørende.
For kommunernes vedkommende drejer det sig f.eks. om hændelser på plejecentre, i hjemmeplejen, sygeplejen, socialpsykiatrien, sociale botilbud og træning.
Rapporteringen af utilsigtede hændelser bidrager nationalt og lokalt til læring og kvalitetsudvikling i det sundhedsfaglige felt og hermed til forbedring af patientsikkerheden.
Indberetning af utilsigtede hændelser
Årsberetningen 2017 fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase viser, at der nationalt i 2017 blev rapporteret i alt 211.873 utilsigtede hændelser. Det var 17.432 flere utilsigtede hændelser end i 2016. Stigningen skyldes primært en stigning i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser på det kommunale plan.
I beretningen oplyses det at sundhedsprofessionelle, stadig er mere flittige til at rapportere utilsigtede hændelser. Og at dette giver et godt grundlag for at arbejde videre med patientsikkerheden både lokalt og nationalt.
I Ringsted Kommune blev der i 2017 indberettet 1.079 hændelser, det var 6 færre end i 2016. Alle indberettede hændelser er gennemgået og drøftet i Hjemmeplejen, Aleris Omsorg, Sygeplejen, på Plejecentrene, Træningsenheden, Sociale Botilbud og i Socialpsykiatrien, med henblik på at skabe sikre arbejdsgange og øget patientsikkerhed.
I forbindelse med rapporteringen af den utilsigtede hændelse skal graden af alvorlighed beskrives. Beskrivelsen tager udgangspunkt i, hvor alvorlig hændelsen faktuelt var for borgeren.
I denne tabel ses definitionerne for alvorlighedsgraderne.
Alvorlighed | Skade |
Ingen skade | Ingen skade. |
Mild | Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. |
Moderat | Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats. |
Alvorlig | Permanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. |
Dødelig | Dødelig udgang. |
Nedenstående er opgørelsen for Ringsted Kommune over antallet af utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrad fra 2015 til 2017.
År/alvorlighedsgrad | Ingen skade | Mild | Moderat | Alvorlig | Dødelig |
2017 | 843 | 207 | 28 | 2 | 0 |
2016 | 834 | 215 | 34 | 2 | 0 |
2015 | 940 | 327 | 36 | 6 | 0 |
Opgørelsen viser, at størstedelen af indberetningerne ikke har medført skade, samt at der ikke er nogen stigning i antallet af moderate og alvorlige hændelser og ingen med dødelig udgang.
Ved alvorlige hændelser, udarbejdes der altid hændelsesanalyse og en fremadrettet handleplan, som har til formål at medvirke til at afdække de bagvedliggende årsager til hændelsen.
De 2 alvorlige hændelser i 2017 er fejl i forbindelse med:
- Sygehuset udskrev borger til eget hjem og glemte at oplyse kommunen om, at borgeren var blevet væsentlig dårligere siden indlæggelsen. Borger måtte akut indlægges og i ny medicinsk behandling.
- Borger fik forkert blodfortyndende medicin gennem en uge, da læge havde glemt at ændre dosis i Fælles Medicin Kort. Borger blev akut indlagt på sygehuset og fik forebyggende behandling mod blodpropper, og korrekt dosis blodfortyndende medicin efterfølgende.
De 28 Moderate hændelser som har været let faldende, har primær været fejl i forbindelse med medicin og sektorovergange, som ved udskrivelser fra sygehusene. Dette har krævet opfølgning på borgerens ordineret medicin og kontakt til læge, og i få tilfælde betydet midlertidige ændringer i hjælpen. Samt kontakt til relevante sygehusafdelinger, for at sikre at fejlene ikke gentager sig.
Ringsted Kommune ligger under landsgennemsnittet, da vi samlet set har færre moderate og alvorlige utilsigtede hændelser og flest utilsigtede hændelser med ingen eller mild skade.
I Ringsted Kommune arbejdes der med utilsigtede hændelser i et læringsperspektiv, hvor formålet er at forbedre systemer og arbejdsgange. I 2017 har der været et særligt fokus på følgende områder:
- Ansættelse af en ny risikomanager fra d. 1. marts 2017.
- Møde med lokaleansvarlige sagsbehandlere af utilsigtede hændelser.
- Løbende dialog og refleksion mellem ledere og medarbejdere omkring de indberettede utilsigtede hændelser.
- Introduktion af en ny lokal ansvarlig sagsbehandler på Plejecenter.
- Deltagelse og bidragelse til den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe i regionen.
- I Hjemmeplejen, Sygeplejen og Myndighed og på Plejecentrene, er der implementeret Tidlig Opsporing af begyndende ændringer og sygdom hos den ældre borger, hvor medarbejdere via elekroniske App og værktøjer, observer og reager tidligere. Der holdes to faste ugentlig tværfaglige møder, hvor indsatser aftales og dokumenteres.
- Sikker kommunikation om borgerens helbredstilstand, mellem læger og sundhedspersoner.
I 2018 vil der fortsat blive arbejdet videre på ovennævnte fokusområder i Ringsted Kommune, for at sikre borgerens livskvalitet og patientsikkerheden.
